【中国保险报】为4万多参保人员医疗减负

2016-09-27

        2015年11月，江苏省南通市如东县长沙镇个体参保人员张群不幸患了肺癌，两年先后花费医疗费共466507.42元，按正常职工医保只能报销256919.71元，报销率55.07%。因参加了利安人寿与如东人社局开办的职工自费补充医疗保险，张群又从利安人寿结报了66773.79元，报销比例提高到69.39%，大大减轻了张群的医疗费用负担。

        据如东县人社局局长潘有兵介绍，从2014年1月1日起，该局与利安人寿合作，共同推进城镇职工自费补充医疗保险项目，截至2016年6月，参保职工492130人次，理赔支出35425540.83元（不含2016年二季度理赔数据），4万多职工受益，切实减轻了参保人员医疗负担，参保人员满意率达到100%，未出现一起职工投诉案件。

        记者获悉，为了更好地服务和保障广大参保人员的权益，如东县人社局与利安人寿南通分公司联手开设了“利安健康大讲坛”，先后邀请上海长征医院和江苏省人民医院的知名专家对县定点医院的医生进行了专业培训，围绕“合理检查、合理治疗、合理用药”和妇科手术并发症的防治以及慢性病的预防、早发现、早治疗等方面进行了健康科普讲座。他们共举办3次健康科普讲座，参加讲座人员1000多人次。今年年初，他们还走访慰问了20多家因病致贫的困难户，并送去慰问金。

        自费补充医疗保险是保险参与社会管理的一个创新。参保人员面广量大，为加强宣传工作，利安人寿印制了告客户书和多种形式的宣传单数10多万份，与医保基金对账单一起发放给参保人员。

        利安人寿江苏分公司和南通分公司经常到访如东县人社局和医保中心，召开沟通会议，建立联席会议制度，听取如东医保及人社局、参保人员的建议和意见，及时完善承保、理赔、宣传、服务方案，从而建立了一个良好的沟通交流机制，提升了职工自费补充医疗保险服务水平。

        同时，为保障基金安全，规范营运，加强稽核审计，利安人寿开展了日常性诊疗行为审核工作，对相关医院的住院病历共进行3次、300余份抽查，并聘请南通三级医院副主任及以上的专家对抽查出的问题进行会审和拟定整改方案，对规范诊疗行为和降低不合理费用产生了较好的效果。

        利安人寿还开展医保大数据研究，为城乡居民基本医保并轨提供理论依据。在南通市人社局和市医保中心、如东县人社局和县医保中心的支持下，利安人寿参与了南通市医疗保险精算模型实证研究，其中，对如东城乡医保并轨前的大数据进行了详细分析，得出了精算结论。在此基础上，利安人寿依据南通市城乡居民基本医疗保险制度，对并轨后的相关制度设计提出了建议。

        据利安人寿总裁刘政焕介绍，南通是全国人口老龄化程度最高的地区之一，将吸引社会资本，建立照护保险服务产业园，引进穿戴式设备的研究制造、照护培训中心、健康管理服务、老年金融管理、康复器械的研制生产与家庭装修改造等方面企业进入园区。利安人寿、南通市人社局和如东县人社局将扩大城镇职工自费补充医疗保险扩面工作，得到南通市政府的肯定。